胰腺疾病CT诊断

胰腺疾病CT诊断 胰腺肿瘤 一 外分泌性肿瘤 1．胰腺癌 最常见的胰腺恶性肿瘤绝大多数起源于胰管上皮仅很少部分起源于腺泡细胞胰头部最好发其次为胰体再次为胰尾 2．胰腺囊腺瘤 病理上又分为浆液性囊腺瘤和粘液性囊性肿瘤前者又称小囊性腺瘤系良性肿瘤后者为大囊性腺瘤有明显恶性变倾向所以将粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌通称为粘液性囊性肿瘤 3．胰腺囊肿 分为真性囊肿和假性囊肿真性囊肿的囊壁衬有上皮细胞层十分少见假性囊肿继发于胰腺炎常见囊壁无上皮细胞衬覆 无功能性胰腺内分泌细胞肿瘤占胰腺内分泌细胞肿瘤的1520多见于青年女性由于无症状病人往往因发现腹部肿块来就诊所以肿块都较大平均直径达10cm以上 胰腺癌 胰腺癌pancreatic carcinoma是胰腺最常见的肿瘤其发病率近年来明显上升据美国统计胰腺癌已上升为仅次于肺癌结直肠癌和乳腺癌的第四位恶性肿瘤胰腺癌多发生于40岁以上的中老年 临床与病理 临床表现主要为腹部胀痛不适胃纳减退体重减轻胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸 胰腺癌发生于胰头部最多占6070胰体癌其次胰尾癌更次之胰头癌因常常早期侵犯胆总管下端引起梗阻性黄疸而发现较早胰体尾癌早期症状常不明显多因肿块就诊发现时常已是晚期 胰腺癌绝大多数起源于胰管上皮细胞呈富有纤维组织质地坚硬灰白色肿块胰腺癌为少血管肿瘤仅极少部分胰腺癌起源于腺泡上皮 胰腺癌可局部直接侵犯或通过血行淋巴转移胰头癌常直接侵犯胆总管十二指肠胰体癌常直接侵犯腹腔动脉肠系膜上动脉起始部胰尾癌常侵犯脾门胰腺癌易经门静脉转移到肝脏胰腺癌通过淋巴转移表现为胰周及后腹膜淋巴结肿大 CT表现 胰腺局部增大肿块形成 是胰腺癌主要和直接的表现 增大的局部胰腺测量前后径超过正常标准胰腺正常光滑连续的外形因局部隆起而改变肿块可呈分叶状 肿块的密度在平扫时与正常胰腺等密度如肿瘤较大其内发生液化坏死时则在肿瘤内可见部分不规则的低密度区 胰腺癌为少血管肿瘤增强扫描时密度增加不明显而正常胰腺组织强化明显且密度均匀所以增强扫描可以使肿瘤显示得更清楚 如果肿瘤小于3cm胰腺外形改变不明显时增强扫描对显示肿瘤就尤为重要 胰头癌常可见到胰头部增大而胰体尾部萎缩的表现对于诊断很有价值 胰头钩突部癌表现为正常胰头钩突部的三角型形态消失其前后缘分别向前后突起而变成球形肿大的胰头钩突部将肠系

膜上动脉和肠系膜上静脉向内上方推移肠系膜上动脉起始部抬起而在横断面上表现为肠系膜上动脉从腹主动脉起始段变直伸长 胰腺体尾部癌往往肿瘤较大才来就诊肿块内常可见低密度坏死区 胰管阻塞 胰管阻塞 由于胰腺癌都发生于导管上皮胰管阻塞扩张是很重要的表现胰头癌可见其后整个主胰管都扩张 CT表现为条状低密度沿胰腺走行要注意不要将胰腺与脾动脉间的正常脂肪间隙误认为扩张的胰管 少数胰头钩突部癌发生在导管开口以下可能不发生主胰管扩张 胆总管阻塞 胆总管阻塞 胰头癌常常早期侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞梗阻性黄疸梗阻近端胆总管胆囊及肝胆管均见扩张胰管胆总管都受累的所谓双管征是诊断胰头癌较可靠的征象 肿瘤侵犯胰腺周围血管 肿瘤侵犯胰腺周围血管 与胰腺毗邻关系密切的大血管有肠系膜上动脉肠系膜上静脉脾动脉脾静脉腔静脉门静脉腹腔动脉及腹主动脉 胰腺癌侵犯血管CT表现为胰腺与血管之间的脂肪间隙消失肿块包绕血管血管形态不规则变细血管内有癌栓形成甚至完全阻塞肿瘤有无侵犯重要血管是术前CT判断肿瘤能否切除的重要依据 肿瘤侵犯周围脏器 肿瘤侵犯周围脏器 胰腺癌易侵犯十二指肠胃窦后壁结肠大网膜十二指肠及结肠受累CT显示局部肠管壁增厚僵硬并引起消化道阻塞近端肠管扩张胃窦后壁受累则见胃与胰腺的脂肪间隙消失胃壁局限性增厚或肿块突入胃腔胰腺癌侵犯大网膜致大网膜混浊增厚形成所谓饼状大网膜常同时有腹膜种植转移而合并有大量腹水 6．肿瘤转移 肿瘤转移 1 血行转移胰腺癌易经门静脉转移到肝脏肝脏是胰腺癌转移的最常见的部位表现为肝内单个或多个圆形低密度肿块增强扫描肿块的边缘呈环状强化须注意胰腺癌肝转移有时可表现为囊性病变胰腺癌也可经血行发生远处其它脏器或骨骼转移 肿瘤肝转移 肿瘤肝转移 2 淋巴转移胰腺癌淋巴转移最常见于腹腔动脉和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结其次为下腔静脉腹主动脉旁肝门区及胃周淋巴结肿大的淋巴结呈圆形软组织密度结节增强扫描时血管强化而淋巴结密度不增加可以清楚区分 淋巴转移 诊断与鉴别诊断 多数病例根据影像学的典型表现可对胰腺癌作出诊断此外还应对其可切除性在术前作出估计如果肿瘤已侵犯胰腺周围肠系膜上动脉腹主动脉门静脉主干等重要大血管肿瘤已侵犯大网膜腹腔种植大量腹水出现其他脏器或淋巴结广泛转移等都是晚期肿瘤已不能切除的征像 早期肿瘤直径小于3cm时胰腺的外型可仍正常此时不能依

靠外型的改变作诊断应作动态增强扫描才能显示肿块胰腺CT检查应常规包括平扫及增强扫描 鉴别诊断 1．慢性胰腺炎 有反复发作上腹部疼痛血尿淀粉酶升高的病史CT检查多数病人胰腺大小正常或胰腺萎缩可见胰腺钙化胰管不规则扩张但不伴有胆总管梗阻慢性胰腺炎超声检查表现为回声增强 慢性胰腺炎所致胰腺增大多为弥漫性局限性增大发生于胰头部时影像学表现可类似胰头癌难以肯定时应作CT导向细针穿刺活检 2．腹腔淋巴结结核 可表现为胰周淋巴结广泛肿大并与胰腺粘连而类似胰腺癌但本病在增强CT扫描时肿大淋巴结包膜可呈环状增强其中央因干酪坏死呈低密度多个淋巴结堆积成团增强后则表现为蜂窝状肿块影这一表现有特征性据此可与胰腺癌鉴别 胰岛细胞瘤 临床与病理 胰岛细胞瘤pancreatic islet cell tumor多发生在胰岛组织较多的体尾部通常是单发结节状直径不超过2cm但大的可达500g肿瘤质地坚硬包膜多不完整一般为良性对周围组织压迫不明显但有1020的胰岛细胞瘤可向周围扩散且向远处转移胰岛细胞瘤分为功能性胰岛细胞肿瘤和无功能性胰岛细胞瘤两类 临床表现以其分泌激素而定例如胰岛素瘤可表现为低血糖昏迷胃泌素瘤则表现为顽固性消化性溃疡内分泌素检查可确定诊断 CT 1．功能性胰岛细胞瘤 CT平扫检查多数肿瘤较小不造成胰腺形态和轮廓改变且密度类似正常胰腺仅少数肿瘤较大出现局限性肿块约20病例可出现钙化 增强CT检查由于几乎所有功能性胰岛细胞瘤都是多血管性因而出现肿瘤强化较正常胰腺增强CT值高10HU30HU且持续时间较长但是高密度强化只在增强早期动脉期才表现明显故动态CT检查有利于发现这种强化特征 无功能性胰岛细胞瘤 常以发现肿块才就医CT表现为胰腺较大肿块直径可为3cm24cm平均10cm多发生在胰体尾部密度可均一等于或低于正常胰腺密度也可表现为等密度肿块内含有低密度区1／5病变内有结节状钙化增强CT检查表现均一强化密度可低于等于或高于正常胰腺也可为不均一强化如果发现肝转移局部淋巴结肿大则为恶性 诊断与鉴别诊断 功能性胰岛细胞瘤一般都较小但有明显内分泌症状如发现胰腺内肿瘤结合临床表现则不难作出诊断无功能性胰岛细胞瘤发现时都已较大有时需与邻近肠道来源的平滑肌瘤相鉴别后者常有消化道出血等症状 胰腺囊肿 临床与病理 胰腺囊肿pancreatic cyst分为真性和假性两种真性囊肿少见其囊壁有上皮细胞复盖起因于先天性异常 而假性

囊肿的囊壁无上皮细胞仅由纤维膜构成 胰腺假性囊肿主要继发于急性胰腺炎偶有继发与手术外伤等假性囊肿系胰腺炎的炎性积液未能吸收被纤维组织包裹而成囊肿可位于胰腺内或胰腺外可单发或多发胰腺外囊肿的分布与积液的扩散途径和分布范围一致以胰周小网膜囊左前肾旁间隙的后腹膜区域最为常见也可见于腹腔盆腔的任一部位甚至下至腹股沟上达纵隔内均可见到 CT 可直接显示胰腺囊肿表现为均匀水样密度的囊性病变CT难以区分真假性囊肿 真性囊肿的囊壁菲薄假性囊肿的囊壁可厚可薄早期壁较薄慢性囊肿则较厚伴感染时囊壁也增厚但厚度都均匀 囊肿呈圆形或卵圆形绝大多数为单房偶而为多房 单纯性囊肿与水的密度接近感染性和出血性囊肿密度升高注射对比剂后囊壁有不同程度的强化囊内液体部分则无任何强化 胰腺外伤性囊肿 胰腺炎假性囊肿 胰腺囊肿 诊断与鉴别诊断 胰腺囊肿要与粘液性胰腺囊腺瘤鉴别前者囊内呈水样密度增强后无变化后者囊壁较厚且不规则增强扫描可见囊内有富血管的分隔 胰腺炎症 一 急性胰腺炎 临床与病理 急性胰腺炎acute pancreatitis为最常见的胰腺疾病也是常见的急腹症之一临床上起病急骤主要症状有①上腹部疼痛通常为持续性程度较剧常放射到胸背部②发热③恶心呕吐等胃肠道症状④重者有低血压和休克⑤腹膜炎体征如上腹部压痛反跳痛和肌紧张⑥其他如黄疸及各种并发症症状实验室检查血白细胞计数升高血和尿淀粉酶升高 病理所见在炎症早期胰腺轻度肿胀间质充血水肿少数中性粒细胞浸润随病情进展出现胰腺局灶性或弥漫性的出血坏死胰腺腺泡及小叶结构模糊不清胰腺内胰腺周围甚至肠系膜网膜以及后腹膜脂肪不同程度坏死及液体积聚随着炎症被控制胰腺内外积液可被纤维包绕而形成假性囊肿 假性囊肿作为急性胰腺炎的并发症大约在病程的4周6周内形成为积液未能及时吸收被纤维组织粘连包裹而成发生率约为10囊肿可位于胰腺内或胰腺外后者更多见可单发或多发胰腺内囊肿可位于胰腺头体尾的任何部位以体尾部较多见胰腺外囊肿的分布以胰周小网膜囊左前肾旁间隙的后腹膜区域最为常见 严重的坏死性胰腺炎可并发蜂窝组织炎和胰腺脓肿 病理上蜂窝组织炎由炎性肿块硬结的胰腺和胰周坏死的脂肪结缔组织构成由含蛋白酶的胰液外溢引起 轻度的胰腺炎很少发生脓肿但坏死性胰腺炎同时伴有严重蜂窝组织炎时脓肿的发生率为322胰腺或胰腺外积液失活的坏死组织以及蜂窝组织炎均可继发感染而形成脓肿

CT 急性单纯性胰腺炎 少数轻型病人CT可无阳性表现多数病例均有不同程度的胰腺体积弥漫性增大胰腺密度正常或轻度下降密度均匀或不均匀后者系胰腺间质水肿所致胰腺轮廓清楚或模糊渗出明显的除胰腺轮廓模糊外可有胰周积液图8-9-7注射对比剂增强扫描胰腺均匀增强无坏死区域 急性出血坏死性胰腺炎 1．胰腺体积常有明显增大且为弥漫性胰腺体积增大与临床严重程度一致 2．胰腺密度改变与胰腺病理变化密切相关胰腺水肿则CT值降低坏死区域的CT值更低表现为囊样低密度区域而出血区域的CT值则高于正常胰腺图8-9-8整个胰腺密度显得很不均匀增强扫描可使胰腺正常组织与坏死区对比更明显 3．胰腺周围的脂肪间隙消失胰腺边界由于炎性渗出而变得模糊不清 4．胰周往往出现明显脂肪坏死和胰周或胰腺外积液小网膜囊积液最为常见 胰腺为腹膜后脏器所以胰腺炎常累及腹膜后腔隙 左前肾旁间隙为后腹膜与肾筋膜之间的潜在腔隙来自胰腺炎症的液体常首先充盈其中形成左前肾旁间隙积液胰头部炎症时还可侵犯右肾前旁间隙左右前肾旁间隙之间经中线可能有沟通因此一侧肾旁间隙的炎症可以扩散到对侧肾周筋膜可因炎症而增厚炎症还可穿过肾周筋膜进入肾周间隙内 胰腺炎还可经后肾旁间隙扩展到椎旁盆腔和大腿上部经小网膜囊和静脉韧带裂隙进入肝实质内经脾门侵入脾脏经膈脚之间和裂孔进入纵隔经横结肠系膜到达横结肠沿小肠系膜根部扩展 5．急性坏死性胰腺炎的并发症有胰腺蜂窝组织炎和胰腺脓肿其CT表现为胰腺外形模糊与周围大片不规则低密度软组织影融合成片其内密度不均匀增强后有不规则低密度区 6．假性囊肿CT表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性肿块囊内为液体密度绝大多数为单房囊壁均匀可厚可薄 慢性胰腺炎

慢性胰腺炎chronic pancreatitis的病因是多方面的国外报道7080的病例与长期酗酒有关酒精作用可减少胰液的分泌使胰液中的蛋白质成分增加在小胰管中沉积引起填塞慢性炎症和钙化 国内报道多达半数左右的病人是由急性炎症反复发作而成其中有的显然与胆石症及胆管炎症有关 临床与病理 临床 ①上中腹部疼痛②体重减轻③胰腺功能不全 病理上 分为酒精性和梗阻性慢性胰腺炎两大类其共同特点为胰腺纤维化质地变硬体积缩小正常小叶结构丧失晚期腺体完全萎缩被纤维和脂肪组织取代胰岛组织也遭受破坏

CT 1．胰腺体积变化 慢性胰腺炎病例腺体大小可能正常缩小或增大 2 胰管扩张 多数病例CT可显示不同程度的胰管扩张薄层CT扫描可显示得更清楚胰管扩张可累及整个胰管也可局限于某部较显著可表现为均匀性管状扩张也可为狭窄与扩张交替存在呈串珠状表现串珠状扩张的胰管较多见于慢性胰腺炎症 3．胰管结石和胰腺实质钙化 为慢性胰腺炎的较可靠的CT征象 4 假性囊肿 约34病例同时有假性囊肿存在与急性胰腺炎不同之处为这类病例的囊肿常位于胰腺内并以胰头区较常见往往为多发囊壁较厚．可伴钙化注射对比剂后壁有强化 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎

胰头慢性胰腺炎