学生姓名 家长姓名 家庭地址 学生电话 家长电话 班 级 学生签字： 年 月 日 申请不上晚自习时间 申 请 理 由 家 长 意 见 班 主 任 意 见 家长签字： 年 月 日 班主任签字： 年 月 日 学 校 意 见
签字（盖章）： 年 月 日
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