姓名本人信息户籍地址现居住地姓名配偶信息户籍地址结婚史第一次结婚信息第二次第三次□再婚/□复婚□再婚/□复婚□离婚/□丧偶□离婚/□丧偶结婚日期配偶姓名婚姻状况初婚变化原因□离婚/□丧偶变化日期身份证号联系电话身份证号联系电话曾生育 0 男 0 女，曾收养 0 男 0 女。孩次子女信息一孩二孩三孩姓名性别出生年月是否符合政策□是/□否□是/□否□是/□否是否亲生□亲生/□收养□亲生/□收养□亲生/□收养 以上承诺内容全部属实，提供证明资料全部真实，如本人承诺内容与实际不符，愿承担全部法律责任。 声明人签名： （手印） 经核实，*****未发现其有违反国家计划生育政策规定的行为。以此证明。村（居）单位公章：委员会意经办人：见联系电话：年 月 日县级卫生单位公章：计生局意经办人：见联系电话：乡镇计生单位公章：办意见经办人：联系电话：年 月 日年 月 日
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