徐州工程学院学生自主联系实习申请审批表
姓名 年级 性别 专业 学院 学号 实习 时间 ________年_______月_______日 至 _______年_______月_______日 1、已找到实习单位并能提供本人实习的条件。 2、本人能通过个人实习完成实践教学任务，并提交个人实习计划和毕业综合实习总结。 3、按程序办妥了实习手续。 签 名： 年 月 日 1、严格遵守国家法律法规和学院有关的管理制度； 2、严格遵守学院和实习单位的作息时间，按时返校参加相关的考试考核，按规定返校汇报实习情况和办理有关事项； 承 3、因本人实习需要在校外或在企业外住宿和实习，其所发生的人身财产等诺 方面的安全事故由本人负责，学院和企业不承担任何责任。 签 名： 年 月 日 名称 地址 联系人 电话 1、为实习生提供的实习条件、实习岗位及工作条件。 2、明确实习学生的医疗、安全责任。 3、审阅实习学生实习计划的书面材料。 负责人签名： （公章） 年 月 日 个人 申请 申请 理由 实习 单位 及其 联系 方式 实习单位 意见 在外住宿地址及联系方式 地址 电话 指导教 师意见 学 院 意 见 签名： 年 月 日 教研室 意见 教学 院长 意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日
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