（医疗质量及标准）浙江省医疗质量持续改进计划方
案(征求意见稿)
浙江省医疗质量持续改进计划方案
为贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，进壹步提高医疗质量，保障医疗安全，结合我省工作安排，制定“医疗质量持续改进计划”活动方案。
壹、指导思想
深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神，实践科学发展观，坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，切实提高群众满意度。
二、活动目标及范围
“医疗质量持续改进计划”活动以三年为壹个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，于全省各级各类医疗机构中开展。
三、组织管理
省卫生厅成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定“医疗质量持续改进计划”活动方案且组织实施。领导小组下设办公室，设于省卫生厅医政处。
地市级卫生行政部门成立市级“医疗质量持续改进计划”活动组织机构，负责制定本辖区“医疗质量持续改进计划”活动具体方案且组织实施。
医疗机构要提高对“医疗质量持续改进计划”活动的认识，成立
专门办公室管理院内医疗质量持续改进，制定工作计划，落实工作责任。
四、活动内容
持续质量改进，是于全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的壹种质量管理理论。“医疗质量持续改进计划”主要以完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息方案分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。
（壹）进壹步建立健全质控管理体系。
于已建质控中心和技术指导中心的基础上，各地结合工作实际，成立相应的质控、技术指导中心，建立健全质控管理组织，规范中心运作，形成管理规范、网络健全的全省医疗质量控制和管理体系。
（二）制定和完善质量管理标准体系。
组织专家对已出版的《浙江省医疗机构管理和诊疗技术规范》系列丛书及时进行修订，且继续制定和颁布相应系列的管理规范和诊疗指南。要积极研究和探索符合国情、省情的临床诊疗路径和单病种质量控制标准，不断完善质量标准体系，切实加强行业管理，全面规范医疗机构的诊疗行为。
（三）建立健全质量评估体系。
于修订二三级综合性医院和部分专科医院评审标准的基础上，结合医院发展实际，组织专家制订其他专科医院评审标准；积极探索评估的形式和方法，建立医疗质量观察员制度，完善质量评估体系。
（四）建立健全质量培训体系。
充分依托各个中心和积极发挥有关协会、学会的作用，通过人员培训、组织检查等方式，指导医疗机构规范诊疗行为，加强对各级各类医疗机构的全员质量培训，建立健全质量培训体系。
四个体系相互结合、相辅相成，于完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现医疗机构医疗质量的不断改进，确保医疗安全。
五、重点工作
持续质量改进应抓住重点，围绕“医疗质量持续改进计划”活动的主要内容，本周期活动期间重点开展以下七方面工作。
（壹）评估各质控、技术指导中心质控或技术指导工作。 为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制的管理，促进质控中心的建设和发展，根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正地出具质控方案且对方案负责。质控方案应以书面形式告知医疗机构，同时抄报同级卫生行政部门。质控体系不健全的地区，应逐步完善建立相应的质控中心；对质控工作开展不利的中心，停止其质控资格，限期整改或重新选定。
活动周期内将评估省级质控中心、技术指导中心的质控或技术指导工作，对各项工作开展不利或不能充分发挥中心对全省医疗机构专业质量指导作用的，将取消其资格，且通过公开竞聘的方式，根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的关联要求，于全省范围内重新选定医疗机构承担省级质控或技术指导工作。
（二）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》。
医疗机构建立健全本机构医疗技术临床应用管理的关联规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第壹类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核且通过后，方可授予相应的手术权限，且实施动态管理。
活动周期内重点对医疗机构开展以下3类医疗技术进行督查：壹是尚不成熟或存于较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得关联诊疗科目的。督查发现医疗机构开展之上医疗技术的临床应用，将严格按照关联法律法规惩处。
（三）执行单病种质量管理改进评价指标和临床路径。 单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。卫生部制定了急性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换节，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量质控指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的的临床路径。六项“单病种质量管理改进评价指标”和8个病种的临床路径适合于二级之上医院。
活动期间重点对三级甲等综合性医院执行情况进行督查，同时总结经验且逐步向二级医院推广。
（四）全面加强重点领域质量控制工作。
为更好的全面指导医疗机构，质量控制重点领域技术规范结合当前实际及时修订，活动期间组织专家对医院感染、麻醉、检验等管理和技术规范进行修订；同时各个中心于专业领域继续加大对人员的培训，全面提高人员素质。
结合规范丛书修订和人员培训，重点做好以下方面的质量控制工作：
1、全面检查和梳理医院感染预防和控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作。
2、建立麻醉操作主治医师负责制、麻醉工作程序规范、术前麻醉准备充分，加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察、麻醉意外及时处理。
3、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌奶药预警机制。
4、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。
5、加强急诊管理，特别是增强医疗机构应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。
（五）建立三级医院医疗质量观察员制度。
医疗质量观察员是指参和医院的日常业务和管理工作，对医疗活
动中存于的问题能提出改进的建议和意见，推进医疗质量和安全管理水平提高的医院内普通医务人员。医疗机构要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，且逐步发挥其医疗质量监督的作用。
活动期间于三级医院开始试点建立医疗质量观察员制度，且逐步向二级医院推广。卫生行政部门将依靠这支队伍开展医疗质量和安全的检查评估工作，对通过培训、具有较强业务能力、管理评估能力的观察员聘为省、市级的医疗质量评估员、检查员和等级医院评审员。
（六）开展专科护士培训。
按照《浙江省专科护士培训方案（试行）》要求，于重症监护（包括成人、小儿、新生儿）、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理、母婴护理、糖尿病护理等专科或专病领域开展专科护士培训工作，培养壹批具有较高业务水平和专长，能较好地解决实际专科护理问题且指导其他护士开展关联工作，有良好的职业道德，热爱护理事业，全心全意为患者服务的临床护理骨干。同时，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的于职护士培养体系，促进护理事业发展。
活动期间出台各专科培训基地标准，通过公开竞聘的方式确定基地所于医疗机构。二级之上医疗机构应积极选送学员接受专科护士培训。三级医院争取于3年内达到每科室至少有1名专科护士，二级医院争取于5年内达到每科室至少有1名专科护士，且逐步增加专科护士数量。
（七）贯彻实施《浙江省医院门诊管理暂行办法》。
《浙江省医院门诊管理暂行办法》推行门诊实名挂号，要求门诊病人挂号时出示有效身份证件，尤其专家门诊必须实行实名挂号且对专家门诊服务时间作出规定。《办法》对于保护医患双方的合法权益，保障基础医疗信息的准确性具有积极的作用。
活动期间全面加强《办法》于全省范围内的执行，壹方面要求医
院积极探索电话预约、网上预约等多种挂号服务，另壹方面组织人员对《办法》执行情况进行督查，以进壹步总结经验，改善门诊服务流程，提高服务质量和服务效率。
（八）启动第三轮医院等级评审工作。
医院等级评审工作是评价医疗机构医疗质量持续改进的最佳载体，也是医疗机构加强医疗质量持续改进的动力，是医疗机构有效的评估体系。
活动期间修订浙江省修订二三级医院评审标准，调整评审委员会领导小组成员和医院等级评审专家库，完成第三轮医院等级评审工作；同时组织专家制订如心血管三级专科医院评审标准，且对申请医院开展评审。
六、活动步骤
（壹）动员部署阶段（2009年8月－9月）
完成“医疗质量持续改进计划”活动的准备、动员和组织发动工作。
（二）组织实施阶段（2009年9月－2012年8月）
1、贯彻落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面开展“医疗质量持续改进计划”。
2、检查指导。每年省卫生厅组织对三级医院、市级卫生行政部门对辖区内二级医院开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。
（三）总结交流
1、年度总结。各级卫生行政部门每年及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报“医疗质量持续改进计划”领导小组办公室。办公室每年对全省各级各类医疗机构活动开展情况进行总结，有序推进，确保成效。
2、活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下壹周期重点工作，进壹步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。
七、工作要求
（壹）提高认识，加强领导。
实施“医疗质量持续改进计划”是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进壹步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。
（二）广泛动员，务求实效。
各级卫生行政部门和医疗机构要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以“医疗质量持续改进计划”为抓手，以质促建，进壹步规范医疗机构医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。医疗机构要将活动和日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。
（三）认真总结，持续改进。
各地于组织实施活动的基础上，认真总结经验，针对存于问题和薄弱环节，及时改进，建立医疗质量持续改进的长效机制，切实提高医疗质量、保证医疗安全。
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