破裂性腹主动脉瘤临床表现及诊断和救治
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发布时间：2024-10-24 01:37
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时间：2024-10-25 14:16
一、临床表现：
AAA破裂是一种极其凶险的外科急腹症，典型的临床表现为：突发性中腹部或腰背部疼痛、休克和腹部搏动性肿块三联症，然而仅有1/3病人具有上述三联症。即将破裂AAA的瘤体压力增大，使神经纤维的牵拉、挤压而出现腹或腰背部持续疼痛，多偏左侧，且为刀割样剧痛，可向腹股沟、大腿部放射。破裂后由于压力骤减，腹痛可有一定程度缓解，80％的AAA破裂出血首先局限在腹膜后，所以最早仅表现背痛和腹痛，随着出血增加再破入腹腔内，可出现低血容量性休克表现。也有部分病人AAA破裂入腹膜后间隙几小时，几天甚至几周不破入腹腹腔，称“包裹性”破裂。
20％的AAA直捷破裂至腹腔，表现为突发休克，有的病人根本来不及到医疗机构就死于低血容量性休克。另外若AAA破裂进入下腔静脉，病人可出现下肢水肿、充血性心力衰竭和持续性腹部震颤，也可出现系统性动脉功能不全体征包括心绞痛、少尿、下肢和肠缺血，由于静脉高压引起阴茎异常博起、膀胱出血、血尿是主动脉与下腔静脉瘘的另一特征。AAA破裂进入消化道，最先出现是消化道出血，先表现间歇性消化道出血，而后出现致命性大出血，而主动脉肠瘘最常发生的部位是十二指肠第四部。10％~17％AAA破裂患者由于血肿刺激了腹膜后交感神经丛中输尿管的痛觉纤维而出现类似输尿管绞痛的表现，巨大血肿偶亦可压迫输尿管致其梗阻，亦可压迫胆管呈现梗阻性黄疸。
二、诊断
对中老年人出现不明原因的胀痛、腰背痛、虚脱和休克，尤其是既往有AAA病史，存在三联症表现者，均应考虑该病的可能，结合必要的检查，诊断不难确立。必须强调，破裂性AAA的诊断与治疗应同时进行，绝不要为明确诊断行各种检查而浪费大量救治病人的时间，各种必要的辅助检查宜在病人生命体征相对稳定并获得严密监护的条件下进行。同时，腹主脉瘤破裂通常应与以下疾病相鉴别：输尿管绞痛、腰椎间盘突出、急性胰腺炎、消化系溃疡穿孔、急性胆囊炎、血运性肠梗阻等。
1、实验室检查：查血、尿常规、凝血功能、血型鉴定、电解质、肾功、血糖检查，血交叉备血。
2、腹部B超：可以床边进行，重复性好，不影响抢救和复苏，亦可用于腹内其它疾病鉴别。
3、CT检查：对血液动力学稳定，如症状不明显或不典型，确诊较困难者行CT检查极有帮助。它可判断AAA的位置、大小、范围及腹腔内和腹膜后出血程度，还可用于鉴别诊断，对制定正确的治疗方案也有重要参考价值。
4、心电图：可排除心肌梗死、肺动脉栓塞等疾患并可了解心功能状况，以指导围手术期治疗。
5、其它：胸腹部平片可了解有否胸腹主动脉瘤或主动脉夹层动脉瘤。
三、治疗
破裂AAA正确而快速的诊断，是成功救治关键之一，而往往诊断和治疗是同时进行。即使手术成功，术后心、肾、肺和脑等脏器并发症的发生率也远较择期手术病人高。年龄和其它合并症不是动脉瘤破裂急诊手术的绝对禁忌症。治疗的关键是在于积极有效的复苏，快速控制出血，合理选择术式与精细的围手术期监护。
1、复苏与监护
建立两条或两条以上通畅静脉通路，最好一条中心静脉置管监测中心静脉压，置放Swan-Ganz导管监测循环动态情况。留置导尿，监测尿量，腹带包扎腹部、防止腹压增加而加重出血。积极救治低血容量性休克，同时补充晶休与胶体，填用血管活性药物，使收缩压维持在80~100mmHg，以防血压过高而加重出血。可用空调、电热毯等纠正患者的低体温，输入的液体亦应预热，以防低体温引起心功能障碍、凝血机制异常甚至DIC。另外，围手术期应纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，合理使用抗生素防治感染。
2、手术室的准备
(1) 准备自体血回收设备。
(2) 桡动脉插管，监测动脉血压。
(3) 中心静脉置管测压，最好用Swan-Ganz
导管置右心房。
(4) 心电监护
(5)应用脑电脑描记以监测脑功能状态，在阻断脑供血或发生任何灌注压过低，缺氧以及二氧化碳分压过高或过低等情况可对脑组织带来不利影响，首先表现脑电波的改变。
(6)鼻咽部温度可反映颅内温度，直肠温度可代表体脑温度。重要的是将体温控制在预计水平，尽可能减少缺血时心、脑、肾脏、肺和脊髓等功能的影响。
(7)血管手术器械，人造血管(Y型和直型)、血管缝线等。
3、控制出血
手术治疗的关键是迅速有效地阻断破裂主动脉近端以控制出血，改善循环状态。
(1)经胸阻断法：采用左前外侧第6或第7肋间开胸，膈上阻断降主动脉以控制腹部出血。此法虽增加手术创伤，但其可在短时间时完成阻断，避免在大量积血中盲目钳夹和阻断，又可在直视下观察心脏搏动情况，但缺点是腹腔内脏器缺血时间延长。最好另一组手术人员同时快速开腹，争取于肾下水平阻断腹主动脉，以尽量缩短脊髓、内脏缺血时间。
(2)膈肌下肾动脉水平以上阻断法：进腹后，切开小网时，左手指纯性分离膈肌脚显露腹主动脉，以主动脉钳垂直钳夹完成腹腔干水平以上主动脉阻断。争取时间尽快于瘤体上方、肾动脉水平以下完成确定性阻断。
(3)球囊导管阻断法：有条件的医疗机构可在经肱动脉或股动脉穿制或切开插管，将后Fogarty8~22F主动脉球囊导管置于AAA近端主动脉内，充气或水球囊膨胀后阻断腹主动脉以止血。
(4)直接压迫阻断法：瘤体近端主动脉显露后用手指向脊柱方向按压或压迫器压迫。也可手指经瘤体破口向近心端插入并越过瘤颈，止血同时亦可放置阻断钳或置入大号后侧球囊导尿管止血。
4、术式选择
破裂AAA治疗的基本术式与择期AAA手术相同，即腹主动脉瘤切除，人工血管移植术。有人主张尽量用直型人工血管以减少手术时间，但对髂动脉病变严重，必须使用Y型人工血管，在人工血管选择上以不需预凝的PTFE为佳。
破裂AAA也可行腔内治疗，这些病例的限制因素是腹主动脉和髂动脉的尺寸要合适，并能在最短的时间内置入合适的移植物。通常没有时间进行CT检查，为了缩短操作和出血时间，最好的解决方案是置入腹主动脉――侧髂动脉腔内移植物，闭塞对侧髂动脉及进行股一股动脉旁路述。尽管破裂AAA的病例选择标准、远期疗效等尚难确定，但随着技术进步，该法可能有利于提高危重患者的临床疗效。
